太平洋安泰人寿放开特定意外伤害医疗理赔对医院级别的限制，首批徐汇区田林街道社区卫生服务中心、闵行区七宝社区卫生服务中心等5家一级医院被列入定点理赔范围。

　　一直以来，出于风险管控的考虑，大部分保险公司对医疗理赔都会限制就诊医院等级，而这些定点医院多为二级甲等医院以上，普通的社区医院或医疗卫生站并不在理赔范围之内。太平洋安泰有关人士表示，在风险可控的前提下放开定点医院的限制，旨在谋求保险公司和医院以及客户之间的共赢。

　　理赔关卡难为客户

　据悉，由于社会医疗资源并不宽裕，大医院往往人满为患，无法满足患者的需求。大医院在病房供不应求时，一般会建议患者去联合设立的社区医院就医或进行康复治疗。但社区医院通常属于一级医院，不在商业医疗保险的理赔范围内，不少客户因此陷入两难境地。

　　事实上，“小病进社区，康复回社区”是政府倡导的医疗改革的重要理念。医疗专家指出，如一般脑中风等常见病完全可以在社区医院就诊就能治愈，只有20%的疑难杂症和急危重症患者才需要前往大医院和专科医院治疗。

　　市卫生局的资料也表明，目前本市228个社区卫生服务中心已全面实施改造，城区基本做到了每1万到2万人群的地方建有一个社区卫生服务站，中心城区市民步行15分钟路程就能找到一个社区卫生服务中心，并可以接受大医院医生的治疗和指导。

　　硬件和软件都已配备，但保险理赔跟不上却成为客户去社区医院就诊的阻力。市民王女士表示，自己在大医院进行手术后，院方要求转去社区医院进行康复观察和治疗，但一旦转去社区医院，所花费的相关医疗费用等很可能无法得到理赔，大医院本就床位紧张并且住院成本高，但为了得到保险公司理赔认可，自己不得已只能在大医院“耗着”。
 

    放开限制三方获益

　　太平洋安泰有关人士表示，公司很早就关注社区医院和医疗理赔脱节的问题，在2003年8月就开始部分认可某些一级医院的就诊理赔。此次是在系统化评估风险的前提下，将5家一级医院列入定点理赔范围，以免除客户就诊的后顾之忧。为控制风险，太平洋安泰人寿还将对定点医院后续治疗的合理性进行定期评估。

　　在此之前，据悉人保健康也与北京的4家社区医疗服务机构达成合作，为了鼓励客户更多的去社区医院就诊，人保健康的各类健康险产品在社区医院的报销比例将比大医院提高5%以上。

    　上海财经大学保险系主任钟明认为，将社区医院纳入保险公司理赔范围，其实也是保险公司顺势而为的举动，毕竟这方便了客户，也能使保险公司和社区医院达到双赢。社区医院直面社区人群，提供好的保险服务，对于业绩和品牌都大有裨益。

　　事实上，保险公司对大医院的过度依赖，早已限制了其业务渠道的拓展。某产险公司办公室人士表示，在给企业客户做团体健康险规划时，一些企业往往要指定的大医院提供服务，但二级甲等以上的医院本就是“香馍馍”，取得业务合作关系很难。而一些社区医院无论是医疗团队、医疗水平都已具规模，只是长期被“边缘化”而没有受到认可和关注。

　　据了解，社区医疗机构同样有着和保险公司合作的强烈愿望。一些社区医疗机构除了常见病和多发病的诊疗之外，还承担着疾病预防和卫生保健工作，但限于财力和人力，在健康管理和健康教育等方面往往力不从心，而商业保险公司在这些领域的经验往往能起到互补的作用。

　　风险可控仍是关键

　　虽然放开了对一级医院的理赔限制，但保险公司仍高度重视其风险可控的程度。据了解，此次太平洋安泰明确要求，客户因意外伤害而经骨科手术后，由手术医院安排到上述定点一级医院继续治疗，就能得到和在大医院就诊一样理赔服务。“意外伤害”、“骨科手术”其实已经是风险管控的两把刷子。

　　据悉，太平洋安泰先前有大量客户在第六人民医院进行骨科手术，院方往往要求客户在术后转至社区医院进行恢复观察，院方多次与公司洽商，希望能放开对一级社区医院理赔，考虑到骨科手术后的健康恢复比较可控，最终达成了合作放开的协定。

　　专家指出，从目前的风险管控来看，保险公司也只是有选择性地放开一些资质好的一级医院，并会对理赔设置一定的门槛。总体而言，逐渐放开就诊医院的限制将是一个趋势，具体怎样达到风险和利益的平衡，有赖于保险公司和院方共同思量，真正给投保客户以便捷。